Alexandre Campos Moraes Amato
Daniel Augusto Benitti

Hoje em dia, temos a disposição diversos métodos diagnósticos que geram quantidades enormes de informações, e o antigo método de análise de imagens médicas pelo negatoscópio está sendo ultrapassado. A visualização das imagens geradas pelo Raio X, as chamadas “chapas”, era suprida adequadamente pelo negatoscópio, porém, com o advento da tomografia e da ressonância magnética, onde as imagens são mais precisas em cortes axiais (coronais ou sagitais), a necessidade de mais e mais folhas impressas não só dificultaram a análise como aumentaram o custo da impressão.

    Porém, a tecnologia da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) continuaram a evoluir, gerando mais informação, com cortes mais finos e numerosos. Antes, o que era apresentado em poucas dezenas cortes axiais, agora possui milhares (sim, uma TC AORTA pode conter milhares de cortes, dependendo da espessura do corte e da qualidade do aparelho utilizado) de cortes axiais.

    A reconstrução tridimensional é uma técnica de análise onde os dados de todos os cortes axiais são resumidos em poucas imagens. Rapidamente as informações importantes podem ser impressas em poucas folhas, porém não é fidedigna para análises mais precisas, como medidas de diâmetros e distâncias, muito importantes na programação cirúrgica vascular. Outras reconstruções, como as ortogonais (figura 1) e multiplanares (figura 2) foram criadas para suprir essa demanda, permitindo medidas muito precisas em ângulos nunca antes imaginados.

Figura 1 – a) demonstração dos planos ortogonais, que se movem porém não mudam de angulo b) Reconstrução de imagens ortogonais

    Antes, a reconstrução 3D estava restrita aos computadores workstations, que são dedicados e muito caros. Entretanto, com a evolução dos computadores pessoais, é possível ter, em casa, num pronto-socorro, ou no ambulatório, um computador quase tão poderoso quanto uma workstation dedicada às imagens médicas e capaz de permitir a criação de imagens com qualidade impressionante.

Figura 2 – a) demonstração da reconstrução multiplanar, onde os três eixos tem total liberdade de movimentação  b) reconstrução multiplanar tridimensional

    A grande questão, até pouco tempo atrás era a quase inexistência de software adequado a análise de imagens DICOM para computadores pessoais. Os poucos existentes eram muito caros e inacessíveis para o usuário comum. E a maioria dos médicos utilizam o software que vem junto com o CD do exame. O site “I Do Imaging” (http://www.idoimaging.com/index.shtml) oferece uma vasta coleção de programas gratuitos prontos para serem baixados e usados em qualquer sistema operacional.

    Para os usuários do sistema Windows, recomendo o uso dos programas Realia, Image J, K-PACS; mas este artigo pretende atingir outro público, os usuários, ou futuros usuários de computadores Mac (Apple). Enquanto muitos médicos se afastaram do uso de softwares DICOM no início, pela dificuldade no uso e lentidão, novas soluções se mostram aptas a facilitar o dia a dia do médico. A evolução do hardware e software permitiu também uma portabilidade maior, com o uso de tablets ou smartphones (iPhone) que possuem uma versão portátil do OsiriX, temos mais uma possibilidade de visualização de imagens em qualquer meio, por exemplo no centro cirúrgico (figura 3).

Figura 3 – Uso do iPad (tablet) para visualização de imagens médicas

    Recentemente Ratib e Rosset desenvolveram o programa OsiriX para a plataforma Mac OS X, que é open source, ou seja gratuito para uso e permite sua modificação. Oferece ao usuário comum a maioria das ferramentas que as poderosas workstations oferecem, desde a visualização rápida das imagens axiais sem modificação, até a edição avançada de reconstruções tridimensionais por volume ou superfície e reconstruções multiplanares. Por ter sido desenvolvido baseado em rotinas feitas para jogos tridimensionais, é muito rápido, mesmo em tarefas muito pesadas.

Mostrou ser preciso na visualização de pequenos vasos em áreas críticas, como a artéria de Adamkiewicz , comparativamente com sistemas complexos de workstations.

   A grande utilidade, no dia a dia é facilitar a visualização das imagens médicas, que podem ser solicitadas em CD, ao invés de impressas. O gasto hospitalar com a impressão de slides diminui drasticamente e o meio ambiente agradece. Além disso, o CD mantém a qualidade original do exame, e ao invés de ter apenas algumas imagens impressas, podemos ver todas as imagens armazenadas. Ao solicitar um exame, certifique-se de solicitar “Imagens gravadas em CD em formato DICOM”.

     O primeiro cirurgião que passou a utilizar o OsiriX como ferramenta para planejamento cirúrgico e publicou seu conhecimento foi Sugimoto, cirurgião do aparelho digestivo que realizava reconstruções 3D no seu computador pessoal para depois operar via laparoscópica seus pacientes com maior facilidade, sem surpresas. Hoje ele tem um local de destaque no site da Apple.

     Desde então diversas especialidade médicas passaram a utilizar este programa de visualização de imagens.

     Utilizando este software, cirurgiões plásticos e buco-maxilo realizam reconstruções 3D que facilitam  cirurgia em reconstruções de face, urologistas, cirurgiões do aparelho digestivo e cirurgiões cardíaco se planejam melhor uma cirurgia laparoscópica ou robótica. É possível também realizar endoscopia, colonoscopia e broncoscopia virtuais, além de muitas outras modalidades de exames. 

        O OsiriX permitiu a independência dos médicos especialistas em relação aos radiologistas para a visualização de imagens médicas. Essa independência se mostra mais importante nas unidades de emergência, na qual não é mais necessário aguardar a chegada do radiologista para a visualização das imagens. Por outro lado, os próprios radiologistas cada vez mais utilizam a plataforma Apple devido a sua grande estabilidade e portabilidade.

     Essa capacidade de trabalhar as imagens médicas com reconstruções 3D e multiplanares permite um estudo mais detalhado em ângulos inusitados da anatomia humana e sua topografia (figura 4 e 5). Isso hoje facilita o ensino aos estudantes de medicina e outras áreas da saúde sem a necessidade de dissecção de peças cadavéricas. 

Figura 4 – Reconstrução tridimensional cardíaca

     No caso específico da cirurgia vascular, essas imagens podem ser utilizadas para programação de procedimento endovascular, que requer precisão absoluta nas medidas. Antes de realizar um procedimento percutâneo, o recomendado é obter suas próprias medidas, ao invés de basear o procedimento cirúrgico em medidas realizadas por um terceiro não diretamente relacionado ao paciente e procedimento, embora esta seja a solução adotada pela maioria. Para aqueles que adotavam realizar suas próprias medidas, a solução prévia era o uso de compassos e réguas, acrescidas de paciência e fé, ou então o deslocamento até o departamento de radiologia para uso do workstation.

Porém, nenhuma solução dava ao médico liberdade para a análise adequada e ilimitada das imagens.

Figura 5 – Reconstrução em plano curvo

Enquanto a reconstrução tridimensional resume os dados obtidos em poucas imagens agradáveis e impressionantes, a maior utilidade do OsiriX está nas reconstruções multiplanares, permitindo medidas em qualquer ângulo, sendo muito útil no planejamento endovascular. O conhecimento das novas ferramentas de análise de imagens é imprescindível para acompanhar a evolução tecnológica.

Embora intuitivo e de uso simples para funções básicas, suas funções mais complexas necessitariam de um livro inteiro dedicado ao assunto. Hoje, no mundo todo, diversos cursos estão sendo ministrados para ensinar a utilizar este intrigante software de visualização de imagens.

Devido à pronta disponibilidade do software e o fato de ser gratuito, no Brasil, não há diferença nenhuma do conhecimento técnico sobre o OsiriX em relação ao países de primeiro mundo e cursos para conhecimentos básicos e avançados sobre o software estão sendo ministrados. Para mais informações acesse o site: www.curso-osirix.com.br (twiter: @osirixbr e facebook: curso osirix)    

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